一、事故基本情况 1

（一）事故发生单位基本情况 1

（二）事故发生单位安全管理情况 2

（三）事故发生经过 2

（四）事故现场情况 3

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 4

二、事故应急处置及评估情况 5

（一）事故信息接报及响应情况 5

（二）事故现场应急处置情况 5

（三）医疗救治和善后情况 5

（四）事故应急处置评估 6

三、事故原因分析 6

（一）直接原因分析 6

（二）事故相关检验检测和鉴定情况 6

（三）其他可能因素排除 6

四、事故主要教训 7

（一）属地安全生产监管存在短板 7

（二）企业主体责任落实不到位 7

（三） 个人风险意识不强 7

五、事故防范和整改措施 7

（一）进一步压实属地安全监管责任 8

（二）进一步督促非煤矿山企业落实安全生产主体责任 8

（三）进一步加强培训教育提升风险防控意识 8

  2024年4月27日17时许，景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿在采矿过程中，发生一起事故，事故导致一人死亡。直接经济损失约119万元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定,经市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市纪委监察委、市公安局、市总工会、市自然资源局、勐龙镇政府等相关部门组成调查组，并邀请景洪市人民检察院派员参加，对该事故开展全面调查。

  事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，经事故调查组调查认定，景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿“4·27”一般死亡事故是一起非生产安全事故。

  一、事故基本情况

  （一）事故发生单位基本情况

  浙江矾都矿业开发有限公司西双版纳分公司，该公司类型为：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈**；营业执照统一社会信用代码：91530111329180748P；注册日期：2019年02月11日，公司住所：云南省西双版纳傣族自治州旅游度假区二期南联山梦云南雨林澜山二期120幢104号房。经营范围：矿山工程施工总承包、矿山开发投资、土石方工程、隧道工程、公路工程、水利水电工程、通信工程、海涂围垦工程施工，机电安装:矿业项目的开发、投资和运营,经营进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

  工程相关合同概况：2022年8月1日景洪市龙鑫矿业有限责任公司与浙江矾都矿业开发有限公司签订景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿200万t/a采矿工程中部采区采矿及生产持续承包合同，由浙江矾都矿业开发有限公司进行采矿及生产作业，合同期至2024年12月31日届满。

  法定代表人：陈**，男，汉族，1985年12月5日出生，家庭住址：************，公民身份号码：******************。

  （二）事故发生单位安全管理情况

  浙江矾都矿业开发有限公司于2023年7月6日取得《安全生产许可证》（浙FM安许证[2023]CCJ003号），有效期至2026年2月16日。2023年12月22日取得《建筑业企业资质证书》（证号：D133119690），有效期至2028年12月22日。浙江矾都矿业开发有限公司的管理规章制度、安全操作规程、应急预案、安全生产隐患排查治理台账等资料齐全，符合相关法律规定。

  （三）事故发生经过

  2024年4月27日17时27分许，浙江矾都矿业开发有限公司西双版纳分公司安排工人在景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿100米运输中段7号溜井进行放矿作业，机车操作工苗**协同放矿工李**进行放矿作业，苗**负责开机车，李**负责放矿，在装矿约5车时苗**突然听见后面矿车里边传出响声，急忙拉下受电弓，停稳机车后，跑到7号溜井操作台上，发现放矿工李**斜靠在矿车内壁帮上，嘴里喘着粗气，身体未被矿石压住，苗**喊了几声李**也没有答应，苗**立即将情况汇报给当天值班班长杞**。

  （四）事故现场情况

  事故现场位于景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿100米运输中段7号溜井，据现场协同放矿工李**进行放矿作业的机车操作工苗**口述：“当时放矿工李**斜靠在矿车内壁帮上，身体未被矿石压住”；矿车长3.47米、宽1.55米、深1.7米，矿车三面是作业围栏，围栏高1.16米，正对放矿口一面的长度为2.3米，另外两面长度均为4.17米，墙上有放矿开关，放矿开关有3个按钮，第一个是总开关，第二个在开关侧面起保险作用，第三个是传送，现场总开关置于关闭位置。现场情况如图所示。

  （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  事故造成1人死亡。事故直接经济损失约119万元。

  二、事故应急处置及评估情况

  （一）事故信息接报及响应情况

  2024年4月27日20时30分，景洪市勐龙镇政府上报一起事故至中国竞彩网应急指挥中心，称“景洪市勐龙镇龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿项目部发生一起事故，事故造成1人受伤，伤者于2024年4月27日20时6分在勐龙镇卫生院抢救无效死亡”，2024年4月28日8时景洪市应急管理局组织执法人员赶赴现场对事故进行处置。

 （二）事故现场应急处置情况

  事发后项目部经理肖**于18时1分接安全经理邓**电话汇报后拨打120，并安排矾都矿业郑**、邓**、李**、刘**从地表紧急赶往井下现场。与此同时井下值班队长杞**与挂链工刘**、机车工李**及苗**在现场进行救援，几人合力将李**从矿车抬出，杞**把李**解开衣扣做心脏按压和人工呼吸，在井下作业人员郑**、邓**、李**、刘**赶到现场后对李**再次进行施救，未发现李**身上有明显伤痕，18:20分许用皮卡车经北部斜坡道将李**送至井口，后往医院。

  （三）医疗救治和善后情况

  浙江矾都矿业开发有限公司西双版纳分公司疆锋铁矿项目部驾驶员白**驾驶皮卡车将李**送往医院就医，途中在曼费加油站处与救护车相遇，随即将李**转移至救护车送往勐龙镇卫生院进行抢救，后经抢救无效确定李**死亡，随后浙江矾都矿业开发有限公司西双版纳分公司疆锋铁矿项目部安排人员将李**遗体送至西双版纳州殡仪馆，并和死者家属已达成赔偿协议，李**尸体已于2024年5月24日火化。

 （四）事故应急处置评估

  事故发生后，各级各部门快速反应，第一时间调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

  三、事故原因分析

  （一）直接原因分析

  李**系在景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿100米运输中段7号溜井进行放矿作业时突发心功能衰竭，后经抢救无效死亡。

  （二）事故相关检验检测和鉴定情况

  西双版纳明信司法鉴定中心司法鉴定意见书（西双版纳明信司法鉴定中心[2024]法病鉴字第0056号）

  （三）其他可能因素排除

  事故发生后，景洪市公安局对事故现场进行了勘验，市公安局法医对尸体进行了初步检验，排除他杀可能；景洪市应急管理局执法大队组织相关领域工作人员到现场对相关设施、设备进行勘察，并对相关人员调查询问，均未发现漏电、坍塌的情况，排除电击、物体击打的可能。

  四、事故主要教训

 （一）属地安全生产监管存在短板

  乡镇人民政府安全生产属地管理工作还有待提高，前往企业开展安全生产监督检查的次数少，及时发现并消除事故隐患的能力不足，对辖区内企业的安全生产监管存在短板。

 （二）企业主体责任落实不到位

  浙江矾都矿业开发有限公司西双版纳分公司疆锋铁矿项目部生产安全意识不强，人员管理上存在薄弱环节，井下施工作业属于高危行业，极易发生各种极端情况，对施工人员心理、身体素质的要求较高，浙江矾都矿业开发有限公司西双版纳分公司疆锋铁矿项目部对施工人员的心理、身体健康状况未能做到及时监测了解，存在一定安全隐患，企业在人员身体健康动态监测上需要加强，进一步杜绝此类意外发生。

  （三）个人风险意识不强

  据和李**一起工作的工人反映，李**在发生事故的几天内均感到身体不适，仍然下井工作，并未向公司汇报，最终导致李**在井下工作时突发疾病，酿成事故。

  五、事故防范和整改措施

  要深刻汲取事故教训，严格遵守国家各项法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，清醒认识事故发生的原因，反思安全管理中存在的问题，要针对现场施工人员身体状况监测管理不到位的地方，做到真反思、深反思，坚决杜绝此类事故再次发生。

  （一）进一步压实属地安全监管责任

  督促属地党委政府压实“党政同责、一岗双责”的安全生产责任，要按照安全生产属地管理原则部署安全生产工作，及时解决安全生产重大问题，指导和督促辖区企业的安全生产工作，积极开展企业安全生产调研、检查工作，推动安全生产监管责任落到实处。进一步落实行业监管责任，牢固树立安全生产责任意识，认真开展对辖区内非煤矿山企业的隐患排查治理专项行动，发现安全问题及时督促整改，压紧压实非煤矿山企业主体安全生产责任，督促落实各项管理措施，及时消除安全隐患，保障非煤矿山领域安全形势稳定。

  （二）进一步督促非煤矿山企业落实安全生产主体责任

  督促各行业监管部门加强监管力度，倒逼企业认真落实安全生产主体责任。一是加大对现场施工人员的教育培训力度，完善教育培训考核机制，本质上提高作业人员安全意识，提升安全管理人员管理水平，强化作业人员自我防护、规范作业的能力；二是要加强现场施工人员身体状况监测管理，及时了解现场施工人员身体状况，消除事故隐患。

 （三）进一步加强培训教育提升风险防控意识

  督促企业要增加教育培训的深度与广度，在加强业务技能专业培训的同时，还要加强员工个人风险意识的培训，提高员工安全意识，强化员工自我防护的能力；企业要加强对员工身体状况的关怀，及时了解现场员工身体状况，消除事故隐患。