景政办发〔2013〕13号

中国竞彩网关于印发景洪市2013年新型农村合作医疗实施方案的通知

各乡、镇人民政府，各农场、度假区管委会，市直有关办、局：

经市人民政府同意，现将《景洪市2013年新型农村合作医疗实施方案的通知》印发给你们，请各级各部门高度重视，并按要求认真抓好组织实施。

中国竞彩网　　　

2012年2月17日　　　　

（此件公开发布）

景洪市2013年新型农村合作医疗

实施方案

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《云南省卫生厅、云南省财政厅、云南省民政厅关于做好2013年度云南省新型农村合作医疗参合筹资工作的通知》和《云南省新型农村合作医疗管理办法》等文件精神，为切实加强景洪市农村卫生工作，进一步巩固和发展新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），结合景洪市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻十八大精神，以到2020年全面建成小康社会为目标，以全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系为统领，按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，扎实推进新农合工作，进一步提高新农合保障水平，推动中国竞彩网新农合制度持续健康发展。切实解决农民群众“看病难、看病贵”问题和“因病致贫、因病返贫”现象。不断提高广大农民的健康水平，促进农村社会经济协调发展。

二、目标任务

全面推进新农合各项工作，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济的意识，切实减轻农民医疗费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，着力提高景洪市农村居民健康水平，构建农村基本医疗保障体系，实现人人享有初级卫生保健，促进全市农村经济社会协调发展，创建社会主义和谐新农村。具体目标：在2012年工作基础上，全面巩固和发展新农合制度，提高筹资标准，进一步提高受益面，增强保障能力，逐步实现“高水平、广覆盖”的目标。

（一）深入宣传，广泛覆盖。2013年目标：乡镇、村新农合覆盖率达100%；参合率达95%以上；农村特殊困难群体参合率达100%。全市农村居民享受到基本医疗保障。

（二）完善机制，巩固发展。总结和借鉴成功经验，进一步调整和完善筹资机制、补偿机制、管理机制，形成制度，做到滚动发展，不断扩大农民受益面，增强抗风险能力。

（三）降低费用，提高受益。加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，严格控制医药费用的不合理增长，力争参合农民政策范围内住院费用报销比例达75%，切实减轻农民就医负担。

（四）优化服务，方便就医。一是加强卫生服务网络建设，实行乡村卫生服务一体化管理，加强市、乡、村卫生技术人员培训，不断提升医疗技术服务能力；二是加强对医疗机构的行业监管，规范服务，全面提高服务质量和管理水平；三是充分利用和合理配置市域卫生资源，全面整合农垦医疗机构，切实提高市、乡、村卫生资源利用率，实现卫生资源的优化配置，逐步实现“小病不出村、一般常见病不出乡、大病不出市”的目标。

三、基本原则

（一）坚持政府引导、农民自愿、多方筹资的原则；

（二）坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则；

（三）坚持规范运作、不断完善、可持续发展的原则；

（四）坚持互助共济、以大病统筹为主的原则；

（五）坚持公平、公正、公开的原则；

（六）坚持优质、便民、利民的原则。

四、参合对象、权利和义务

（一）参合对象。凡居住在中国竞彩网辖区内的农村居民，包括外出务工、经商、上学的农村居民，以户为单位参加新农合。对辖区内农垦系统、林场、各类开发区中农业人口的居民及失地农民或长期居住在农村的居民，可根据本人意愿参加新农合。农村户口的中小学生须随家长一起参加新农合。已参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的农村居民不得同时参加新农合。符合以上规定的人员按照自愿和属地化原则，在户口所在地参加新农合。对应征入伍的、户口未迁移的、正在劳教或服刑的人员可不随户参加。

（二）权利和义务。参合农民缴纳参合费后，自然形成与新农合及定点医疗机构的合同协议，应自觉履行以下权利

和义务。

1. 参会人员的权利。一是享受新农合规定的基本医疗服务；二是享受新农合政策规定的补偿待遇；三是享有新农合管理与医疗服务知情权、建议权和监督权；四是对违反新农合规定的行为进行举报和投诉。

2. 参合人员的义务。一是按规定的期限缴纳新农合个人参合费用；二是遵守和维护景洪市新农合管理办法、实施方案及相关管理规定；三是如实向新农合管理机构和定点医疗机构提供个人相关信息资料；四是配合新农合医疗服务机构做好基本医疗工作。

五、基金的筹集和管理

（一）筹资原则。实行个人缴费、集体扶持、政府资助和社会团体、企业、个人捐助相结合的筹资机制。

（二）筹资标准。2013年参合人员个人缴纳60元，中央财政及省级财政补助280元，共340元/人/年。

（三）筹资方式。一是个人缴纳参合基金的筹集。由乡镇人民政府、村民委员会以户为单位负责收缴。并于2012年12月31日前完成收缴工作，基金存入市新农合办基金收入户。筹集基金按照：村民小组收缴→交村民委员会→交乡镇社会保障服务中心→存入新农合基金收入户→转入市财政新农合专户途径运行。二是资助对象参合基金的筹集。1. 民政资助对象：农村低保户、五保户及重点优抚对象和边境一线边民由各乡镇负责统计上报市民政局并核定审批人数，由贫困医疗救助资金全额代缴。2. 计生资助对象：经人口计生部门核准后的农村独生子女父母及不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻的个人参合费用，由市人口和计划生育局通过省、州财政专项资金全额代缴。已符合民政部门资助对象的，不再重复享受。以上参合基金必须于2012年12月31日前直接拨付到市新农合基金财政专户。中央、省级财政配套补助资金到位后，由市财政局直接拨付到新农合基金专户。3. 其他：各种社会团体、企业、个人对新农合的捐助资金，用于资助农民参合及用于参合农民医疗费用补偿或按捐资要求使用。经济条件较好的农村集体经济组织，经村民大会讨论同意，可以由集体为参合农民缴纳自筹部分。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。

（四）基金管理。新农合基金是农民自愿缴纳、集体扶持、政府补助的民办公助的社会性基金，由市合管办负责管理，实行财政专户储存、收支分离，管用分开，封闭运行。基金严格按照“以收定支、量入为出、略有结余、滚动发展和公开、公平、公正”的原则进行管理。

六、基金分配与使用

（一）基金的分配。一是风险基金：按5%的比例从筹集的基金中提取，风险基金的规模达到年筹资总额的10%后不再提取，提取的风险基金统一上缴州财政社会保障风险基金专户；二是住院统筹基金：新农合基金总额中提取风险金后，按70%的比例提取基金作为住院统筹基金；三是门诊统筹基金：新农合基金总额中提取风险金后，按30%的比例提取基金作为门诊统筹基金。

（二）基金的使用。新农合基金只能用于参合人员的基本医疗补偿及孕产妇住院分娩的补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育、计划生育等公共卫生服务暂不纳入减免补偿范围。对无法预料、无可抗拒的自然灾害或突发重特大事故造成群体性伤病的医疗费用补偿，在确保基金运行安全的前提下，经市新农合管理委员会同意报经市人民政府批准，可用基金支付解决。一是风险基金：用于弥补新农合基金非正常超支；二是门诊统筹基金：支付参合人员在市内乡、村两级定点医疗机构发生的门诊医药费用及慢性病门诊医药费用；三是住院统筹基金：支付参合人员住院发生的符合新农合政策规定补偿的医疗费用及参合孕产妇住院分娩的定额补偿费用。

七、基金补偿

按照以住院补偿为主，兼顾门诊补偿的原则。补偿模式为：住院统筹+门诊统筹+慢性病大额门诊补偿。

（一）门诊补偿。实行“按比例减免”，不设起付线，设立封顶线。门诊医药费用按50%的比例减免。村卫生室门诊月平均处方值不超过40元，乡镇卫生院门诊月平均处方值不超过50元。封顶线为每人每年400元。

（二）住院补偿。按不同级别医院实行按比例补偿，设置起付线，设立封顶线，全年累计补偿最高限额150000元。各级定点医疗机构补偿标准见下表：

就诊医疗机构	起付线（元）	补偿比（%）	封顶线（元）
乡级	100	90%	150000
市级	200	80%
州级	400	60%
省级	600	55%

有关说明：

1. 重大疾病的补偿：儿童先心病和白血病、重性精神病、宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ｉ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种疾病列入中国竞彩网2013年农村居民重大疾病保障试点病种，实行定额支付。一是定额支付标准参照《云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）》执行，对重大疾病患者的医药费用按照定额标准的75%定额支付，报销不设起付线，不剔除不予补偿项目，报销费用不计入年度住院封顶线；二是对因自动出院、转院（科）、死亡等特殊原因，医药费用未到达定额标准50%的患者，按实际发生医药费用的80%补偿；对因发生重大并发症，治疗费用超过包干费用200%的患者，超出定额部分按80%补偿；三是在同一个参合年度内需多次住院治疗的，限享受一次重大疾病实施方案规定的补偿政策。对再次住院发生的医药费用，按照一般住院报销，按照80%的比例补偿。报销费用计入年度住院封顶线。

2. 特殊人群的住院补偿：一是五保户、特困户、残疾人、民政重点优抚对象、70岁以上人群和18岁以下的独生子女及父母等特殊人群住院报销：免起付线，在规定的报销比例的基础上提高10%，即：乡级100%；市级90%；州级70%；省级65%，全年累计封顶线不变；二是单次住院医药费用达2万元（含2万元）的参合人员费用报销：在规定的补偿比例的基础上提高10%，全年累计封顶线不变。

3. 危急重症门诊抢救补偿：因发生危急重症，患者在门诊进行抢救，抢救时间超过24小时的抢救费用按照住院标准补偿；当日先在门诊就医后即转入住院的，在门诊发生的相关费用，可计入住院费用按规定报销。

4. 门诊特殊检查费用补偿：患者在定点医院住院，因所住医院条件所限，经医院申请，市合管办同意，到其它定点医疗机构所做的与病情相关的治疗及检查费用，可纳入住院总费用按规定报销。

5. 特殊医用耗材的补偿：对200元以下的进口及国产耗材和200元以上的国产耗材全部纳入按比例报销。因病情需要，须使用200元以上进口耗材的，须经得患者或家属同意，上报市合管办审批，按照材料费用的70%计入可补偿费用按比例报销，其余由患者自付。

6. 远程医疗会诊费用的补偿：参合患者住院远程医疗会诊纳入新农合报销范围。按50%计入可补偿费用按比例报销。其报销费用总额计入本人住院补偿费用封顶线内。

7. 意外伤害补偿：对于无第三责任者赔偿或依法应由责任方赔偿但确实无法获得赔偿以及在日常生产生活当中造成的意外伤害，可纳入新农合补偿范围。

8. 跨年度住院补偿：州级、市级、乡级定点医院对跨年度住院病人的补偿实行结算后又入院的手续。补偿标准按照入院和出院年度实施方案分别执行，起付线只计一次；省级定点医院对跨年度住院病人的补偿无需在年末办理结算后又入院的手续，患者出院时一次性进行结算，补偿标准按照出院年度实施方案执行，起付线只计一次。

9. 非定点医院住院补偿：参合人员未经转院自行选择到非定点医疗机构（限于国家公立医院或非营利性医疗机构）就医，补偿标准按照同级定点医疗机构补偿比例下调10%给予报销。对到州内邻县乡镇卫生院、县级医院住院的，可按照市内同级定点医院补偿标准执行；到省外医院住院的，补偿比例原则上不得高于省内同级同类医院。

10. 外出务工、探亲访友、读书期间就医的补偿：门诊医疗费用一律不予报销；住院必须到国家公立医院或非营利性医疗机构，报销标准参照同级定点医疗机构执行。

11. 参加商业保险的参合人员的补偿:对参加新农合同时又购买商业医疗保险或学生保险的参合人员，商业保险及学生保险报销与新农合补偿按两条线运行互不交叉，医疗费用先由保险公司赔付后再按新农合相关规定报销。

12. 错过缴费期出生的婴儿的补偿：当年出生的新生儿在年度内随父母亲享受新农合报销补偿政策，封顶线合并计算。第二年起再按规定缴费。

（三）慢性病大额门诊补偿（27种） 

慢性病种类	补偿比	封顶线(元)
高血压（高危Ⅱ级以上）、心脏病、冠心病、糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、白血病、帕金森氏病、甲状腺亢进（减退）、癫痫病、风湿（类风湿）性关节炎、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症、再生障碍性贫血、肾功能衰竭、器官移植抗排斥、精神病、股骨头坏死、活动性肺结核、血友病、白癜风、银屑病、重症肌无力、老年痴呆症、儿童脑瘫。	80%	10000

有关说明：

1. 慢性病的鉴定和认定程序严格按照《景洪市新型农村合作医疗慢性病管理办法》执行。

2. 慢性病患者持证在定点医疗机构就医实行慢性病门诊补偿。在非定点医疗机构就医费用一律不予补偿。慢性病大额门诊费用的补偿，不设起付线，费用累计计算，可以随时结报，也可以半年或一个季度结报一次，费用报销统一在市新农合办便民服务窗口办理。费用结报必须在当年内办理报销，跨年度办理不予核销。

3. 慢性病的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用或专用的药品、检查和治疗项目的费用。

4. 对同时患有几种慢性病的参合患者，其医疗费用补

偿总额最高也为10000元。

（四）单病种住院定额补偿（10种）

病名	医院级别	限价标准（元）	补偿金额（元）
正常分娩